Vacinação contra a febre amarela em São Paulo – 12/01/2018 (Miguel SCHINCARIOL/AFP)
A FEBRE AMARELA é uma doença causada por vírus, transmitida por mosquito, muitas vezes mortal e na sua forma grave apresenta disfunção hepática, falência renal, distúrbios de coagulação e choque.
O vírus da febre amarela
O vírus da febre amarela é da família Flaviviridae, um grupo de tamanho pequeno (40-60 nm), com replicação no citoplasma das células infectadas. Por tratar-se de um soro-tipo único e antigenicamente conservado, a vacina protege contra todas as amostras do vírus.
Através do nível de sequência nucleotídea distinguem-se os seus sete maiores genótipos: os representantes do oeste da África (2 genótipos), da central-leste da África e Angola (3 genótipos) e da America do Sul (2 genótipos). A maioria dos primatas não humanos são susceptíveis a infecção e algumas especies desenvolvem manifestações clínicas.
Transmissão
Cada fêmea de mosquito inocula aproximadamente de 1.000 a 100.000 partículas virais durante a picada; a partir das células dendríticas iniciam a replicação, espalhando-se pelos canais linfáticos e linfonodos regionais, alcançando diversos órgãos através da disseminação pelo sangue. Durante a fase virêmica (3-6 dias) a infecção pode ser transmitida a partir de nova picada de mosquito.
A doença aparece de forma abrupta após 3-6 dias da picada do mosquito infectado e se caracteriza em três estágios clássicos: período de infecção, período de remissão e período de intoxicação.
Sintomas
O período de infecção caracteriza-se por viremia de 3-4 dias, febre, mal estar geral, dor de cabeça, fotofobia, dor lombo-sacra, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, irritabilidade e convulsões. São sinais e sintomas inespecíficos, indiferenciáveis de outras infecções agudas.
O período de remissão ocorre após pelo menos 48 horas da infecção aguda e é definido pela diminuição dos sintomas, em especial a febre. O paciente se recupera. Aproximadamente 15% dos indivíduos infectados com o vírus da febre amarela evoluem para o terceiro estágio da doença.
O período de intoxicação ocorre de 3-6 dias após o início da doença, estabelecendo-se pelo retorno da febre, prostração, náuseas, vômitos, dor epigástrica, icterícia, oliguria e disfunção sanguínea. A viremia termina e surgem os anticorpos no sangue. Esta fase evolui para a disfunção e, na sequência, falência de vários órgãos e sistemas em decorrência elevado nível de citoquinas inflamatórias liberadas no sangue.
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial da febre amarela é realizado por exames sorológicos (ELISA), detecção do genoma viral através da “polymerase chain reaction” (PCR), isolamento do vírus, histopatologia e imuno-histoquímica de material biopsiado ou necropsiado.
A presença do anticorpo IgM, em uma única amostra de sangue resulta em diagnóstico presuntivo da doença; a confirmação só é estabelecida após o aumento de títulos de anticorpos da classe IgG obtidos de amostras pareadas de sangue colhidas na fase aguda e na convalescença da doença.
Os testes rápidos incluem os exames de PCR para detectar o genoma viral no sangue e nos tecidos e o exame sorológico para identificar o anticorpo IgM. O teste de amplificação isotermal – RT-LAMP tem se mostrado promissor.
O diagnóstico diferencial envolve várias doenças dependendo da fase evolutiva. São exemplos: hepatites virais, influenza, dengue, malária, leptospirose, febre Q e outras moléstias virais que causam hemorragia (vírus marburg, vírus ebola, febre lassa).
Tratamento
O tratamento consiste em medidas de suporte de vida. Não há medicamentoanti-viral específico. O benefício do uso de globulina hiperimune ou anticorpo monoclonal ainda é incerto.
Vacina
A vacina com vírus vivo atenuado contra a febre amarela foi desenvolvida em 1936. Existem seis tipos manufaturados de vacinas no mundo, com uma produção anual estimada de 70-90 milhões de doses.
A Organização Mundial de Saúde mantém estocadas seis milhões de doses para casos emergenciais. Três milhões foram usadas em Angola, em 2016. Pelo baixo estoque e pela apreensão da febre amarela se espalhar para outros países, especialmente a Ásia, a OMS considerou e aprovou o uso fracionado (1/5) doses (0,1 ml sub-cutâneo) em condições emergenciais.
O risco estimado de doença e de morte por febre amarela em pacientes não vacinados que viajem para áreas endêmicas é alto (1/1000 e 1/5000, respectivamente).
Em 2015, o Comitê Consultivo de Práticas de Imunização dos Estados Unidos da América (Acip) recomendou que a dose única é adequada e suficiente para viajantes. Em julho de 2016, a Assembléia da OMS removeu a necessidade da dose de reforço das normas internacionais de saúde.
A opção brasileira pela dose fracionada da vacina da febre amarela deveu-se a uma necessidade circunstancial, mas foi respaldada por órgãos internacionais e baseada em trabalhos científicos de repercussão mundial. O estudo brasileiro com a dose de 0,1 ml concluiu que a eficácia é semelhante a dose de 0,5 ml e a durabilidade de proteção é no mínimo de oito anos.
Embora a doença represente um grande problema para a saúde pública nacional, pesquisadores avançam em descobertas, como o entendimento dos corredores ecológicos estabelecidos pela Vigilância Epidemiológica e pela Superintendência de Campanhas e Endemias do Estado de São Paulo com a consequente indicação preventiva de vacinas, a pesquisa de novas drogas viricidas específicas e a realização inusitada de transplante de fígado para o tratamento da hepatite fulminante causada pelo vírus da Febre Amarela.
Referência consultada – UpToDate – Jan 2018
Autores – Thomas P Monath, Martin S Hirsch, Elinor L Baron
